Περιεδρικό συρίγγιο: διάγνωση και χειρουργική θεραπεία με προστασία των σφιγκτήρων

• Προηγούμενο περιεδρικό απόστημα (η συχνότερη αιτία)
• Νόσος Crohn — συχνά με πολλαπλά ή σύνθετα συρίγγια
• Σπανιότερα: προηγούμενη επέμβαση ή τραύμα στην περιοχή, ακτινοθεραπεία, φυματίωση, κακοήθεια

• Υγρό, πύον ή λίγο αίμα από ένα μικρό στόμιο κοντά στον πρωκτό, που λερώνει τα εσώρουχα
• Ερεθισμός και κνησμός του δέρματος
• Επαναλαμβανόμενα αποστήματα: το στόμιο κλείνει προσωρινά, μαζεύεται πύον, πονάει, και ξανανοίγει
• Πόνος στο κάθισμα ή στην κένωση όταν υπάρχει ενεργή φλεγμονή

Η θεραπεία εξαρτάται απόλυτα από την ακριβή πορεία του συριγγίου σε σχέση με τους σφιγκτήρες. Γι’ αυτό, πριν από κάθε απόφαση:

• Κλινική εξέταση — εντοπισμός εξωτερικού και, όπου γίνεται, εσωτερικού στομίου
• Ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα (γίνεται στο ιατρείο) — απεικονίζει τη σχέση του καναλιού με τους σφιγκτήρες
• Μαγνητική τομογραφία πυέλου — η εξέταση αναφοράς για σύνθετα, υποτροπιάζοντα ή σχετιζόμενα με Crohn συρίγγια
• Ενδοσκόπηση όταν υπάρχει υποψία φλεγμονώδους νόσου του εντέρου

Τα συρίγγια χωρίζονται σε απλά (χαμηλά, διασχίζουν λίγο ή καθόλου μυ) και σύνθετα (υψηλά, πολλαπλά, με διακλαδώσεις, μπροστά σε γυναίκες, σε Crohn ή σε ασθενή με προϋπάρχουσα ακράτεια). Ο διαχωρισμός αυτός καθορίζει την τεχνική.

Συριγγοτομή (fistulotomy)

Για απλά, χαμηλά συρίγγια. Το κανάλι ανοίγεται σε όλο το μήκος και επουλώνεται από μέσα προς τα έξω. Έχει τα υψηλότερα ποσοστά ίασης από όλες τις τεχνικές (πάνω από 90%) και εφαρμόζεται μόνο όταν δεν εμπλέκεται σημαντικό τμήμα του σφιγκτήρα.

Seton (χαλαρός ή παροχετευτικός)

Ένα μαλακό νήμα περνάει μέσα από το κανάλι και κρατάει το συρίγγιο ανοιχτό, ώστε να παροχετεύεται και να μη σχηματίζει αποστήματα. Είναι συχνά το πρώτο στάδιο πριν από μια οριστική τεχνική διατήρησης σφιγκτήρων, καθώς «ωριμάζει» το κανάλι και ηρεμεί τη φλεγμονή. Σε ασθενείς με Crohn μπορεί να παραμείνει για μεγάλο διάστημα σε συνεργασία με τον γαστρεντερολόγο.

Τεχνικές διατήρησης σφιγκτήρων

Για διασφιγκτηριακά και σύνθετα συρίγγια, όπου η συριγγοτομή θα διέκοπτε πολύ μυ:

• LIFT (Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract): μέσα από μια μικρή τομή ανάμεσα στους δύο σφιγκτήρες, το κανάλι απολινώνεται και διατέμνεται, διακόπτοντας την επικοινωνία με το έντερο. Δεν κόβεται μυς. Ποσοστά επιτυχίας γύρω στο 60–70% στις συγκεντρωτικές μελέτες, με πολύ μικρό κίνδυνο ακράτειας. Δείτε το άρθρο για τη μέθοδο LIFT.
• Κρημνός προώθησης (advancement flap): το εσωτερικό στόμιο καλύπτεται με ένα «κάλυμμα» από υγιή βλεννογόνο του ορθού. Παρόμοια αποτελεσματικότητα με το LIFT· προτιμάται σε ορισμένα υψηλά συρίγγια.
• FiLaC (laser κλείσιμο συριγγίου): μια ίνα laser περνάει μέσα από το κανάλι και το «σφραγίζει» από μέσα με ελεγχόμενη θερμότητα. Ελάχιστα επεμβατική, με ταχεία ανάρρωση· τα ποσοστά ίασης είναι χαμηλότερα από της συριγγοτομής και μπορεί να χρειαστεί επανάληψη.
• VAAFT (video-assisted anal fistula treatment): μια λεπτή κάμερα εισάγεται στο κανάλι, εντοπίζει το εσωτερικό στόμιο και τις διακλαδώσεις και τις καθαρίζει από μέσα· το εσωτερικό στόμιο κλείνει με ράμμα ή συρραπτικό. Χρήσιμο σε σύνθετα συρίγγια με διακλαδώσεις.
• Βιολογικά υλικά (κόλλα ινικής, plug): χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας· επιλογή σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.

Σταδιακή προσέγγιση

Πολλά σύνθετα συρίγγια αντιμετωπίζονται σε δύο στάδια: πρώτα seton για μερικές εβδομάδες ή μήνες, μετά η οριστική τεχνική. Αυτό αυξάνει την πιθανότητα επιτυχίας και προστατεύει τους σφιγκτήρες. Στη νόσο Crohn η θεραπεία σχεδιάζεται μαζί με τον γαστρεντερολόγο, γιατί τα βιολογικά φάρμακα είναι μέρος της λύσης.

Καμία τεχνική δεν έχει 100% επιτυχία, και η υποτροπή είναι δυνατή με όλες. Ο στόχος είναι πάντα η ισορροπία ανάμεσα στην ίαση και τη διατήρηση πλήρους εγκράτειας — και αυτή η ισορροπία συζητείται ανοιχτά πριν από κάθε επέμβαση.

Οι περισσότερες επεμβάσεις γίνονται ως χειρουργείο μίας ημέρας ή με μία διανυκτέρευση, ανάλογα με την τεχνική. Χρειάζονται καθιστά μπάνια, μαλακά κόπρανα και αποφυγή έντονης καταπόνησης για λίγες ημέρες. Η επούλωση διαρκεί από 3 έως 8 εβδομάδες, με τακτική παρακολούθηση.